Mahleni uurimus, rääkimata palju suurematest numbritest.

Üks asi, mida ma ei saa siin mainimata jätta, on see, et see on seega retrospektiivne uuring ja seetõttu on see altid kõigile probleemidele, millele retrospektiivsed uuringud on altid. Kuid selle uuringu puhul on sõelutud ja kontrollrühmad umbes nii hästi sobitatud, kui võimalik, kuid ärge kunagi unustage, et retrospektiivse uuringu ülesehituses võib olla erapoolikusi, mida võib olla väga raske eemaldada.

Olles kahe rühmaga kokku leppinud, vaatas dr Zahl seejärel, kui palju rinnavähi diagnoose kummaski rühmas tehti, ja jätsid välja mitteinvasiivse (või preinvasiivse) rinnavähi, mida sagedamini nimetatakse duktaalseks in situ kartsinoomiks (DCIS). . Selle asemel keskendusid nad ainult invasiivsele kartsinoomile. Skriinitud rühmal diagnoositi 22% rohkem invasiivset kartsinoomi kui rühmal, kes sai kuueaastase perioodi lõpus ainult ühe sõeltesti. Autorid esitavad üsna tugeva argumendi, et täiendavad invasiivsed vähid skriinitud rühmas ei ole tõenäoliselt seletatavad vähi parema tuvastamisega aja jooksul (selgitus oli suurepärane kogu uuringuga hõlmatud ajavahemiku jooksul); mammograafia tundlikkuse suurenemine (hinnanguline tundlikkus ja spetsiifilisus ei erinenud oluliselt uuringuperioodi alguses võrreldes lõpuga); rinnavähi tegeliku esinemissageduse suurenemine (kuue aasta jooksul on see väga ebatõenäoline ja rinnavähi aluseks oleva esinemissageduse suurenemine võib seletada kõige rohkem 4% täheldatud erinevusest); või hormoonasendusravi, mis suurendab rinnavähi riski.

Selle asemel on autorite eelistatud selgitus mõne kasvaja taandareng. See on koht, kus ma usun, et nende argument on vähemalt minu jaoks kõige vähem veenev: nad eiravad stabiilsete kasvajate võimalust, mis ei edene. Tõsi, nad kinnitavad seda, mida nad nimetavad “äärmuslikuks” juhtumiks, kus 50% rinnakasvajatest on stabiilsed ja tuvastatakse 50% tundlikkusega igas sõeluuringuvoorus ning näitavad, et selline juhtum võib olla kõige rohkem 22% ülejäägi põhjuseks. rinnavähkide arv skriinitud rühmas, mis tähendab, et nende juhtum on nii “äärmuslik”, et see muudab stabiilsete vähkide seletuse, mis ei edene, väga ebatõenäoline. Kuid nad jätavad tähelepanuta juhtumi, kus palju enam kui 50% rinnakasvajatest on stabiilsed, mis võib nii olla, vähemalt juhul, kui ülalpool viidatud lahkamise seeria on õige. Sel juhul oleks üsna lihtne postuleerida seletus, mille kohaselt stabiilsed vähid koos mammograafia kvaliteedi paranemisega võivad kaasa tuua 22% suurema diagnoositud vähijuhtude arvu skriinitud elanikkonnas. Siiski ei ole ma nii veendunud, et see “äärmuslik” juhtum on nii äärmuslik. Sellest hoolimata ei lükka ma ümber ka dr Zahli väidet, et 22% mammograafiliselt avastatud rinnavähkidest taandub spontaanselt. Ma vaidlen vastu sellele, et on kaheldav, et kõik 22% skriinitud rühmas avastatud kasvajatest pidid olema taandunud.

Dr. Zahli kohtuprotsessis on ka metoodilisi probleeme, millega tuleb toime tulla, nagu lisatud juhtkirjas on dr. Robert Kaplan ja Franz Porzsolt juhivad tähelepanu:

Kuna Zahli jt2 uuring ei olnud randomiseeritud kliiniline uuring, võivad metoodilised probleemid viia nende leidude muude seletusteni. Üks võimalus on see, et erinevusi võib põhjustada suurem arv mammogramme mitme ekraani rühmas. Teame näiteks, et 20–30% nähtavatest kahjustustest jäetakse tähelepanuta. Uuringud näitavad, et avastamissagedus on suurem, kui filme vaatavad üle mitu radioloogi. Üks uuring näitas, et 108 radioloogi seas oli rinnakahjustuste tuvastamise tundlikkus vahemik 40%.12 Naistel, kellel on olnud kolm järjestikust mammogrammi, võib olla kuni 20% suurem tõenäosus saada positiivne tulemus ühel kolmest testist. . Zahli jt uuring sisaldas aga igas rühmas 1 täiendavat ekraani. Kui mitme ja ühe ekraani seletus on õige, oleksime pidanud nägema kahe rühma vahelise erinevuse vähenemist pärast lisakuva. Seda ei juhtunud. Lisaks, kui eeldame, et varases sõeluuringus vahele jäänud kasvajad jätkavad progresseerumist, oleksid need pidanud kasvajaregistris ilmuma. Nad ei teinud seda. Uuringu ülesehitusel on palju puudusi, kuid me ei tohiks unustada selle tugevaid külgi. See oli elanikkonnapõhine, sellel oli väga suur osalus ja tulemused olid sõltumatus kasvajaregistris hästi dokumenteeritud. Arvestades metoodika tugevaid ja nõrku külgi, ei tohiks järeldusi maha jätta.

Veel üks põhjus, miks Zahli jt järeldusi eirata, on see, et need on kooskõlas mitmete tähelepanekutega, mis on uurijaid aastaid häirinud. Näiteks näitavad randomiseeritud kliinilised uuringud harva sõeluuringu eeliseid, eriti alla 50-aastaste naiste puhul. Kanada riiklik rinnasõeluuringu uuring viitas spontaansele regressioonile ja Wisconsini rinnavähi epidemioloogia simulatsioonimudel nõudis vaatlusandmete arvessevõtmiseks sellist kontseptsiooni nagu spontaanne regressioon. Kuigi Zahli jt leiud tunduvad intuitiivsed, on spontaanse regressiooni hüpoteesi raske välistada.

Tõepoolest on, kuigi Dr. Kaplan ja Porzsolt ületähtsutavad mammograafilise sõeluuringu tõttu ellujäämise eelise leidmise raskust, mis on üle 50-aastastel naistel üsna selge, 40–50-aastastel vähem. Igal juhul oleks ainus kindel viis hüpoteesi kinnitamiseks või tühistamiseks randomiseeritud kliiniline uuring, sest iga selline uuring, mille eesmärk on vastata küsimusele, kas mõned rinnavähid läbivad spontaanse regressiooni, eeldaks, et märkimisväärne arv naisi, kellel on diagnoositud. rinnavähk läheb ilma ravita. Iga selline katse oleks ilmselgelt ebaeetiline, sest isegi kui see uuring on õige ja ligikaudu iga viies mammograafiaga tuvastatud rinnavähk taandub, tähendab see siiski, et neli viiest vähijuhtumist progresseeruvad, mis tähendab, et rinnavähiga naiste ravi katkestamine Mammograafial oleks 80% tõenäosus, et see põhjustab ravi edasilükkamise tõttu kahju. See tähendab, et tegelik küsimus ei ole selles, kas mõni protsent rinnavähiga patsientidest ei vajanud tegelikult ravi. On väga tõenäoline, et mõni väike protsent seda ei tee, kuigi kaldun arvama, et Zahn jt ülehindavad ülediagnoosimise taset, arvestades mitme varasema uuringu kohaselt, et see on tunduvalt madalam. Küsimus on selles, milline on riski ja kasu suhe. See on seotud ka patsiendi valikuga ja sellega, milline on tema riskitaluvus. Lõppude lõpuks, kui peaksime välja pakkuma testi, mis suudaks ennustada, millised kasvajad tõenäoliselt taanduvad (või vähemalt mitte progresseeruvad), oleks ikkagi võimalus, et test on vale ja kasvaja progresseerub. Tähelepanelik ootamine kui selliste kasvajate ravistrateegia ei pruugi sobida patsientidele, kellest paljud kardavad rinnavähki nii suures hirmus, et nad eelistaksid teha mammograafiliste kõrvalekallete biopsia jaoks invasiivseid protseduure, isegi kui vähi tõenäosus on väike. Mõned nõuavad isegi kahepoolset mastektoomiat väikeste kasvajate jaoks, mida saab kergesti ravida lumpektoomiaga. Tõepoolest, mõnikord olen pidanud proovima patsiente sellisest liialdamisest lahti rääkida. Sellised olukorrad on sellised, kus teaduspõhine meditsiin läheb mõnikord patsiendi soovidega vastuollu.

Kui dr Zahni tulemused siiski peavad vastu, on sellel üks üsna huvitav tagajärg, mis puudutab “alternatiivseid” meditsiini meetodeid, mis väidetavalt ravivad rinnavähki. Väga varakult selle ajaveebi ajaloos kirjutasin ma postituse, mis kirjeldas, kuidas võib tunduda, et täiesti ebatõhus “alternatiivne meditsiin” võib sellegipoolest viia tõhususe ilmnemiseni ja seega mõnede naiste “tunnistusteni” nende eluviiside kohta. “ravitud” “alternatiivse” meditsiiniga. Sisuliselt ravitakse paljusid rinnavähki ainuüksi operatsiooniga, mis võib koosneda ekstsisioonibiopsiast, mis vähi diagnoositi, kui biopsia eemaldas vähi täielikult. Kiiritusravi ja keemiaravi lisamine on nii-öelda kirss tordil, kuna need vähendavad kordumise riski, kuid ei ole esmane ravi. Juhtudel, kui patsiendid läbivad oma rinnavähi kirurgilise ekstsisiooni, kuid loobuvad keemiaravist ja/või kiiritusravist alternatiivse meditsiini kasuks, omistavad nad peaaegu alati oma ellujäämise pigem alternatiivmeditsiini kui operatsioonile. Lõppkokkuvõttes on kirurgia vastik ja jõhkralt “primitiivne” ja “moonutav” äri ning alternatiivmeditsiini maailmas ei saa see olla väärtuslik, kas pole?

Nüüd lisage sellele rinnavähi bioloogia aspekt, kus 20% või rohkem mammograafiliselt tuvastatud rinnavähkidest taandub spontaanselt. Kui see on tõsi, võib see tähelepanek selgitada täiendavat rinnavähi iseloomustuste komplekti, kus iseloomustust andvale naisele tehti nõelbiopsia, kuid talle ei tehtud kunagi ravioperatsiooni. Tõepoolest, kui dr Maehlenil on õigus ja 20% mammograafiliselt avastatud rinnavähkidest taandub spontaanselt, oleks see suur täiendus nende naiste hulka, kes mängisid oma rinnavähi ravimiseks alternatiivmeditsiini ja sattusid üheks õnnelikuks üks viiest. Tõepoolest, kui dr Mahleni tulemused peavad vastu, võis ta kahtlevatele arstidele tahtmatult teenida, pakkudes veel ühe võimaliku seletuse alati levinud rinnavähi “alt-med” iseloomustusele, mis on tema äärmiselt kahetsusväärne väga halva valiku kasutamine. termin “pseudokansid”, et kirjeldada mammograafiaga tuvastatud täiendavaid vähktõbe.

Lõpuks, kui on prostaline kõrvaltoimed üks asi, mida see uuring tõstab rohkem kui miski muu esile, siis see, kui vähe me teame väikeste mammograafiliselt tuvastatud rinnavähkide loomulikust ajaloost, nagu on märgitud kaasasolevas juhtkirjas:

Võib-olla on Zahli jt uuringu kõige olulisem probleem see, et see toob esile, kui üllatavalt vähe me teame sellest, mis juhtub ravimata rinnavähiga patsientidega. Lisaks sellele, et me ei tea nooremate naiste rinnavähi loomulikku ajalugu, teame väga vähe ka vanemate naiste haiguslugu. Lahanguuuringutest teame, et märkimisväärne hulk naisi sureb teadmata, et neil on rinnavähk (sealhulgas duktaalne kartsinoom in situ). Elulemuse paranemise ajaloolise suundumuse jälgimine ei pruugi tingimata toetada ravi kasulikkust. Parem ellujäämine on sama hästi seletatav teostusaja eelarvamusega. Laialdaselt tsiteeritud uuringud, mis kirjeldavad ravist keeldumise kohutavaid tagajärgi, ei pruugi olla täiesti usaldusväärsed. Neist tuntuimate puhul võrdlesid Verkooijen ja kolleegid operatsioonist keeldunud naisi nendega, kes olid operatsiooni vastu võtnud. Analüüsides 5339 Genfi vähiregistris olevat naist, leidsid Verkooijen jt 1,3%, kes keeldus operatsioonist. Neist ligikaudu pooled ei saanud üldse ravi. Ravist keeldunud naiste elulemus oli madalam kui raviga nõustunud naiste seas. Kuid rühmad ei olnud kuidagi võrreldavad. Keeldujad olid 10 aastat vanemad, suurema tõenäosusega madalama sissetulekuga, vallalised ja haiguse kaugelearenenud staadiumis. Larsen ja Rose vaatasid läbi eelmise sajandi esimese poole kirjanduse ja jõudsid järeldusele, et rinnavähi spontaanset remissiooni esineb, kuid harva.

Ma arvan, et Drs. Kaplan ja Porzsolt tähtsustavad oma juhtumit pisut, nimelt seetõttu, et meil on selle sajandi algusest tõendeid ravimata rinnavähi loomuliku ajaloo kohta. Tõsi, neid kasvajaid mammograafiliselt ei tuvastatud, kuid pole õige öelda, et meil pole mõistlikku ettekujutust ravimata rinnavähi loomulikust ajaloost. Dr. Kaplan ja Porzsolt oleksid paremini märkinud, kui nad oleksid öelnud, et meie teadmised ravimata rinnavähist, mis pole käegakatsutav ja avastatakse ainult mammograafia abil, on väiksemad, kui me seda sooviksime. Samuti tuleb meeles pidada, et see uuring on kindlasti kõrvalekalle. See ei ole nii, nagu seda probleemi poleks varem uuritud. Tõepoolest, ma arutasin rinnavähi kasvu äärmist varieeruvust, tuginedes teisele Norras tehtud uuringule. Kui järele mõelda, kasutatakse selles uuringus suures osas samu andmeid, mida kasutas dr Mahlen, nimelt aastatel 1995–2001 Norras kontrollitud naisi, ning selles kasutati dr. Mahleni uurimus, rääkimata palju suurematest numbritest. Huvitav, miks keegi ei maininud seda uuringut dr Mahlerile tema kohtuprotsessi kontekstis või miks ta ei viidanud uurimust oma käsikirjas. See on väga asjakohane, eriti kuna see vaatleb andmestikku, mis kindlasti kattub oluliselt Zahni jt uuritud andmekogumiga. Üllataval kombel oli Ameerika Vähiliidu reaktsioon veelgi ülepaisutatud:

Ameerika Vähiliit võttis vastu mõtte, et vähk võib taanduda iseenesest. “Järeldus, et enam kui 1 viiest invasiivsest rinnavähist on määratud taanduma ilma vahejuhtumiteta, kui seda mammograafiaga ei tuvastata [uuringus viidatud 22% näitaja], pole midagi muud kui ülemäärane hüpe loogikas,” Robert A. Smith, PhD. , Ameerika Vähiliidu vähi sõeluuringute direktor, ütleb ettevalmistatud avalduses.

Teised uuringud on leidnud, et “ülediagnoosimine” – mis ei ole sama mis regressioon – esineb tõenäoliselt vähem kui 5% kõigist ekraanil tuvastatud vähijuhtudest, kui see üldse eksisteerib, ütleb Smith.

Ta ütleb, et tavapäraste mammogrammide eelised kaaluvad üles kõik piirangud, nagu valepositiivsed tulemused ja “võimalik, et väike ülediagnoosimise määr”.

Ma ei nõustu lugupidavalt sellega, et selle uuringu järeldus on “ülemäärane hüpe loogikas”. Kuigi see on vaid üks uuring ja ma kahtlustan, et see hindab tõenäoliselt mammograafiast tingitud ülediagnoosimise määra üle, annab see vähemalt usutava näite, et rinnavähi spontaanne regressioon võib olla sagedasem, kui seni arvati. Sellised reaktsioonid nagu dr Smithi mäng sattuvad teatud inimeste kätte, kes on – kas ütleme? – vähem kui sõbralikud teaduspõhise meditsiini suhtes, kes väidavad, et arstid peavad seda uuringut sügavaks ohuks.

Igal juhul on lõpptulemus see, et mammograafia sõeluuringu küsimus on palju keerulisem, kui seda sageli kujutatakse. Küsimus on selles, kuidas tasakaalustada varasemas staadiumis vähi avastamise eeliseid ja ülediagnoosimise riski. Pealegi on täiesti võimalik, et märkimisväärne osa mammograafiaga avastatud rinnavähkidest (kuigi, kiirustan lisama, mitte käegakatsutava massina tuvastatud vähk) võib tõepoolest taanduda. Probleem on selles, et me ei tea veel piisavalt, et teha kindlaks, millised kasvajad progresseeruvad ja millised mitte. Isegi kõige optimistlikuma stsenaariumi korral, mille puhul dr Mahleni uuring kinnitust leiab, progresseeruvad neli viiest rinnavähist ja muutuvad eluohtlikuks. Need ei ole tõenäolised, millega ma tahaks jamada, välja arvatud juhul, kui keegi suudab välja töötada ennustavat testi, mis võimaldab mul tuvastada vähkkasvajaid, mille puhul on ohutu valvsalt oodata, et näha, kas need taanduvad. Kahjuks sellist metsalist ei ole, kuid olen optimistlik, et enne minu karjääri lõppu võib see juhtuda.